DZP 2374/6/2020 FORMULARZ OFERTY DODATKOWEJ W Postępowaniu Pn „Sukcesywna

dzp 2374/6/2020 formularz oferty dodatkowej w postępowaniu pn. „sukcesywna dostawa produktów farmaceutycznych” w zakresie pakietu nr 19

DZP 2374/6/2020
FORMULARZ OFERTY DODATKOWEJ
w postępowaniu pn. „Sukcesywna dostawa produktów farmaceutycznych” w
zakresie Pakietu nr 19
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa Wykonawcy
Siedziba
Nr telefonu
Nr faksu
Adres e-mail
NIP
REGON
Dane dotyczące Zamawiającego
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Specjalistyczny
MSWiA w Głuchołazach
im. św. Jana Pawła II
ulica: M. Karłowicza 40
kod: 48-340 Głuchołazy
http://szpitalmsw-glucholazy.bip.gov.pl/
e:mail: [email protected],
Platformazakupowa.pl
tel. / fax 77 40 80 159 / 77 43 93 861
Nawiązując do wezwania do złożenia ofert dodatkowych w zakresie
Pakietu nr 19 w postępowaniu na dostawę produktów farmaceutycznych,
znak sprawy: DZP 2374/6/2020
składam/y niniejszą ofertę dodatkową, oferując realizację przedmiotu
zamówienia zgodnie z zakresem określonym w SIWZ i oferuję/emy :
Wartość zamówienia w zakresie Pakietu nr 19:
Wartość
brutto..........................................................zł
(słownie:
.........................................................................................................................................................)
W związku ze złożeniem oferty w niniejszym postępowaniu oraz w razie
zawarcia umowy z SP ZOZ Szpitalem Specjalistycznym MSWiA w
Głuchołazach im. św. Jana Pawła II w powyższym zakresie wyrażam zgodę
na przetwarzanie pozyskanych przez Szpital danych.
Przyjmuję do wiadomości:
1.
Administratorem moich danych osobowych jest:
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Specjalistyczny
Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Głuchołazach im. św.
Jana Pawła II, ul. M. Karłowicza 40, 48-340 Głuchołazy, tel.: 77 40 80
155.
2.
Dane kontaktowe do inspektora ochrony danych:
[email protected]
3.
Dane osobowe będą przetwarzane w celu zawarcia umowy na podstawie
wyrażenia zgody.
4.
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres:
*
5 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym zakończono
postępowanie o udzielenie zamówienia,
*
a w przypadku zawarcia umowy przez okres 10 lat licząc od końca
roku kalendarzowego, w którym umowa została zakończona.
5.
Przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz ich
sprostowania.
6.
Przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych
Osobowych.
7.
Podanie przeze mnie danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy.
Jestem zobowiązana/ny do ich podania, a konsekwencją niepodania
danych osobowych jest brak możliwości zawarcia umowy.
2/2 podpis i pieczęć Wykonawcy