……………………… …………………… (imię I Nazwisko) (miejscowość Data) ……………………… ………………………

………………………. …………………… (imię i nazwisko) (miejscowość, data) ………………………. ………………………. (stanowisko) …………………......................

………………………. ……………………
(imię i nazwisko) (miejscowość, data)
……………………….
……………………….
(stanowisko)
…………………......................
…………………......................
…………………......................
(dane pracodawcy)
W n i o s e k
W związku z urodzeniem dziecka …………………………………………………. (data urodzenia
………….…..…), wnoszę o udzielenie mi podstawowej części urlopu
macierzyńskiego w wymiarze 20tygodni, który zamierzam wykorzystać w
pełnym wymiarze czasu pracy.
Na podstawie art. 179 Kodeksu pracy wnoszę również o udzielenie mi
bezpośrednio po urlopie macierzyńskim udzielonym na dziecko
………………..………………. (data urodzenia ……………...…), urlopu rodzicielskiego w
pełnym wymiarze wynikającym z art. 182 § 1 Kodeksu pracy.
Urlop rodzicielski rozpocznie się bezpośrednio po zakończeniu
dodatkowego urlopu macierzyńskiego i będzie trwał 32 tygodnie.
W sumie wnoszę o urlop w wymiarze 52 tygodni (od………….........…
do………......………) z wynagrodzeniem łącznym wynoszącym 80% podstawowego
wynagrodzenia miesięcznego.
Jednocześnie oświadczam, że z urlopu rodzicielskiego nie będzie
korzystał drugi rodzic dziecka ……………………………… (PESEL ………………………….)
……………………………………
(podpis pracownika)
Załączniki:
1.
Akt urodzenia dziecka
2.
Zaświadczenie ze szpitala
Pobrano z www.budujacamama.pl