Łódź Dnia ……………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… TEL ……………………………… (dane

łódź, dnia ……………………………… …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. tel.: ……………………………… (dane adresowe osoby składającej

Łódź, dnia ………………………………
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
TEL.: ………………………………
(dane adresowe osoby składającej pismo)
Sąd Okręgowy w Łodzi
….. Wydział ………………………….
Sygn. akt ……………………
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PODRÓŻY
w kwocie ………………
Wnoszę o zwrot kosztów podróży w związku ze stawiennictwem na
rozprawie
w charakterze ………………………. w dniu …….………………… .
W celu dojazdu do Sądu skorzystałam(em) ze środka transportu w
postaci:
• samochodu*
- marka …………………………………….. rocznik ……………………
- pojemność silnika …………………………………….
- rodzaj paliwa …………………………………………
- ilość kilometrów w obie strony ……………………….
• MPK *
- cena biletu ……………………………………………..
/bilet załączyć do wniosku/
• PKS*
- cena biletu ……………………………………………..
/bilet załączyć do wniosku/
• PKP*
- cena biletu ……………………………………………..
/bilet załączyć do wniosku/
W związku ze stawiennictwem na rozprawie z miejsca zamieszkania
wyruszyłam(em) w dniu…………….. o godz. …………………, powrót nastąpi w dniu
……………………… o godz. ………………… .
Trasa: ……………………………………………………………………………………………
Proszę przekazanie należnej kwoty:
1. na konto …………………………………………………………………………………
2. przekazem pocztowym
Nadto wnoszę o zwrot utraconego zarobku, z uwagi na fakt, iż nie
został
on wypłacony przez pracodawcę. /należy załączyć lub dosłać
zaświadczenie
od pracodawcy o niewypłaceniu należności i wysokości wynagrodzenia za
jeden dzień pracy/
………………………………………
(czytelny własnoręczny podpis)
(* niepotrzebne skreślić)