…………………………………………………… …………………………… Dnia ………………………… Roku (imię I Nazwisko Wnioskodawcy)

……………………………………………………... ……..……………………….., dnia ……….………………… roku (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość) (data) ……………………………………

……………………………………………………...
……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(miejscowość) (data)
……………………………………………………...
……………………………………………………...
(dokładny adres do korespondencji)
Sygn. akt. .........................................................
Sąd Rejonowy
w Łańcucie
….. Wydział ……………….
ul. Grunwaldzka 10
37-100 Łańcut
WNIOSEK
o zwolnienie od kosztów sądowych
Wnoszę o zwolnienie mnie od ponoszenia kosztów sądowych w
całości/części tj. ponad kwotę ……………………… zł* w sprawie.
Uzasadnienie
Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych uzasadniam tym, że nie jestem
w stanie ich ponieść bez uszczerbku dla utrzymania koniecznego siebie
i mojej rodziny.
Mój stan rodzinny, majątkowy i wysokość dochodów wynika z załączonego
do wniosku oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i
źródłach utrzymania.
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
(W uzasadnieniu należy również wskazać inne podać okoliczności mające
wpływ na aktualny stan majątkowy np. pozostawanie bez pracy, dłuższa
choroba itp.)
Uwaga! – powyższe wskazówki należy usunąć przy wypełnianiu wzoru na
komputerze.
…………………………………………...
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
- oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach
utrzymania,
- …………………………………………...................................
(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu na
potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu np. zaświadczenie z
Urzędu Pracy, zaświadczenie lekarskie, itp.)
Uwaga! – powyższe wskazówki należy usunąć przy wypełnianiu wzoru na
komputerze.
* - niewłaściwe skreślić, jeśli wnioskodawca domaga się zwolnienia
częściowego – należy wpisać ponad jaką kwotę, co oznacza, że do tej
kwoty wnioskodawca koszty jest w stanie uiścić.