Załącznik Nr 1 Do Zarządzenia Nr 19 Rektora ZUT

załącznik nr 1 do zarządzenia nr 19 rektora zut z dnia 6 stycznia 2009 r.) źródło finansowania: ……………….……………………………………………... koszty (w

Załącznik nr 1
do zarządzenia nr 19 Rektora ZUT z dnia 6 stycznia 2009 r.)
Źródło finansowania: ……………….……………………………………………...
Koszty (w przypadku pracy badawczej podać również nr pracy):
…………………………
………………………………………………………………………………………..
P ieczęć jednostki organizacyjnej
Polecenie wyjazdu służbowego nr ……………………..
z dnia …………………………
d
Imię i nazwisko
la ………………………………………………………………………………………………….………………
…
stanowisko służbowe
……………………………………………………………………………………………………………………
d
miejscowość
o ………………………………………………………………………………….………………………………
…
nazwa instytucji, adres
……………………………………………………………………………………………….…………………..
dzień
m-c
rok
dzień
m-c
rok
na czas od do
w celu …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
ś
rodzaj, klasa, bilet (bezpłatny, ulgowy, normalny), sypialny, kuszetka
rodek lokomocji ……………………………………………………………………………………………….
Dodatkowe adnotacje pracownika umożliwiające prawidłowe rozliczenie
kosztów podróży (dotyczy „rachunku kosztów podróży”)
……………………………………………………………………………....………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
data i podpis
………………………..................
data, pieczątka i podpis zlecającego wyjazd

P roszę o wypłacenie zaliczki w kwocie: zł/gr słownie:
zł/gr

Podpis
delegowanego
na pokrycie wydatków zgodnie z poleceniem
w yjazdu służbowego nr
Zatwierdzono na zł/gr słownie: zł/gr


dzień
m-c
rok
Kwestor Kanclerz
RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓŻY NA TERENIE KRAJU
nazwisko i imię

W Y J A Z D
P R Z Y J A Z D
Środek lokomocji
Koszty przejazdu
miejscowość
data
godz.
miejscowość
data
godz.
zł
gr
Koszty przejazdu samochodem niebędącym własnością uczelni*
Ilość km
Stawka za 1 km
Sprawdzono pod względem merytorycznym
dzień
m-c
rok
podpis osoby zlecającej wyjazd
Ryczałt za dojazdy
Razem przejazdy, dojazdy
Diety
Noclegi wg rachunków
Noclegi - ryczałt
Inne wydatki wg załączników
Rachunek sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym
dzień
m-c
rok

podpis
RAZEM
Pobrano zaliczkę
Do wypłaty **
Zwrot do kasy
Zatwierdzono
zł
gr
na
słownie ………….………………………………………………
……………….…………………………………………………..
dzień
m-c
rok

Kwestor Kanclerz
Załączam:
1) oświadczenie – załącznik 1a
2) dowodów .........…………….

Niniejszy rachunek przedkładam
data
podpis
…………………….. ……………………

zł
gr
Kwituję odbiór
słownie ………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
dzień
m-c
rok
podpis osoby delegowanej
Dekretacja
Wn
SUMA
Ma
Data:
Podpis ‘S”
Podpis „A”
** należność proszę przelać na rachunek bankowy nr:
dzień
m-c
rok
podpis osoby delegowanej
Zaliczkę w kwocie zł/gr słownie: zł/gr

podpis osoby delegowanej
otrzymałem i zobowiązuję się rozliczyć z niej w terminie 7 dni
po zakończonej podróży, upoważniając równocześnie zakład pracy do
potrącenia kwoty nierozliczonej z najbliższej wypłaty wynagrodzeń.
imię i nazwisko delegowanego

dzień
m-c
rok
* należy dołączyć wniosek pracownika ze zgodą Rektora na
odbycie podróży samochodem niebędącym własnością uczelni
Załącznik nr 1a
do zarządzenia nr 19 Rektora ZUT z dnia 6 stycznia 2009 r.
Oświadczenie
do rozliczenia podróży zrealizowanej na podstawie:
– polecenia wyjazdu służbowego pracownika*
– umowy z osobą niebędącą pracownikiem*
nr … z dnia ………………………………
Oświadczam, że podczas podróży zapewniono posiłki według zestawienia:
Lp.
Data
śniadanie
tak/nie**
obiad
tak/nie**
kolacja
tak/nie**
* niepotrzebne skreślić
** wpisać „tak”, jeżeli zapewniono bezpłatny posiłek, „nie”, jeżeli
nie zapewniono bezpłatnego posiłku, dotyczy również przypadków
korzystania z usługi hotelarskiej, w ramach której zapewniono
wyżywienie
…………………………………………
data i podpis osoby składającej oświadczenie