SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO …………………………………………………… (Lugar Y Fecha) Señores Fondo

solicitud de financiamiento ……………………………………………………. (lugar y fecha) señores fondo general de contravalor perú japón jr. mo

SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO
…………………………………………………….
(Lugar y fecha)
Señores
Fondo General de Contravalor Perú Japón
Jr. Monte Rosa N° 255, ofic. 901
Santiago de Surco – Lima 33, Perú
De mi mayor consideración:
Me dirijo a ustedes, en representación de ………………………...………………………., con
el propósito de
(Nombre de la Entidad Ejecutora)
solicitar financiamiento no reembolsable para la ejecución del
proyecto: “…..…………………………………………………….”, ubicado en:
(Nombre del Proyecto)
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
El monto total del proyecto asciende a la suma de
S/.…………………………………………………….(en letras) y el monto solicitado al FGCPJ
asciende a la suma de S/. ………………………………………………(en letras).
Para efectos de la presente solicitud, manifestamos conocer los
requisitos y condiciones establecidos por el Fondo General de
Contravalor Perú Japón en sus Lineamientos Generales y Líneas de
Trabajo, para el financiamiento de proyectos. Con base en ello, se
adjunta los siguientes documentos para su evaluación:
1.
Anexo 1: Datos de la Entidad Ejecutora. (entidades públicas)
2.
Anexo 2: Cuadro de estructura de inversión
3.
Anexo 3: Carta compromiso del aporte de la Entidad Ejecutora y
otras fuentes
4.
Anexo 4: Copia simple del Estudio de Pre Inversión con su
respectiva viabilidad de acuerdo a la normatividad del Sistema
Nacional de Inversión Pública - SNIP.
5. Anexo 5: Estudio definitivo del proyecto. (Para obras de
infraestructura, el expediente técnico debe estar de acuerdo al
Reglamento Nacional de Edificaciones y enviarse en medio impreso y en
medio magnético).
6. Anexo 6: Otros documentos de acuerdo a la normatividad del sector
al que pertenece el proyecto.
Agradeciendo la atención que puedan brindar a la presente, quedo a la
espera de su respuesta.
Atentamente,
...........................................................................
Nombre del Representante Legal
(Sello y firma)
Entidad Ejecutora Pública
Anexo 1
ENTIDAD EJECUTORA PÚBLICA1
I.
INFORMACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD EJECUTORA
Denominación legal completa
Sigla
Domicilio:
RUC N°
Teléfono N° 1:
Código ciudad:
Teléfono:
Teléfono N° 2:
Código ciudad:
Teléfono:
Celular:
Código ciudad:
Teléfono:
Facsímil
Código ciudad:
Teléfono:
Correo electrónico N° 1:
Correo electrónico N° 2:
Nombre persona de contacto y cargo:
II.
REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos
N° de D.N.I.
Domicilio:
Cargo:
Teléfono:
Código:
Número:
Celular:
Código:
Número:
Designación (indicar documento)
Inscripción en Registros Públicos
Fecha
N° de asiento
III.
RESPONSABLE DEL PROYECTO
Nombres y apellidos
N° de D.N.I.
Domicilio :
Teléfono:
Código:
Número:
Celular:
Código:
Número:
Documento que acredita su relación con la Entidad Ejecutora
IV.
EXPERIENCIA DE LA ENTIDAD EJECUTORA
Experiencia en los últimos 2 años en proyectos ejecutados o en
ejecución
Nombre del proyecto
Monto total del proyecto en US$
Financiamiento
Periodo de
Ejecución
Entidad u organismo
Aportes en US$ o S/.
En caso que la Entidad Ejecutora no cuente con experiencia en materia
de proyectos, se proporcionará un resumen del Curriculum Vitae de los
Ejecutivos y/o Funcionarios que hayan participado en la formulación o
ejecución de proyectos.
Nombres y apellidos
Cargo
Nombre del proyecto en el que participó
V. INFORMACIÓN ESPECÍFICA
Señalar fuente de ingresos de los años 2009, 2010 y 2011 por canon,
sobre canon, regalías y otros.
Fuente de ingresos
Monto en S/.
Norma
Anexo 2
CUADRO DE ESTRUCTURA DE INVERSIÓN
Expresado en soles ( ) ó US$ ( )

(1) El aporte del FGCPJ varía entre 60% a 90%.
(2) La contrapartida de la Entidad Ejecutora varía entre el 40% al
10%.
La sumatoria de los componentes (c + d) no debe superar el 15% del
monto total financiado por el FGCPJ.
Carta Compromiso
Anexo 3
…………………………………………………….
(Lugar y fecha)
Señores
Fondo General de Contravalor Perú Japón
Calle Monte Rosa N° 255, Piso 9
Santiago de Surco – Lima 33, Perú
Asunto : Compromiso de Aporte de Contrapartida
Referencia : Solicitud de Financiamiento para el
Proyecto: “……………………………….……………………….”
De mi mayor consideración:
Me dirijo a ustedes en mi condición de Representante Legal de la
Entidad Ejecutora del proyecto de la referencia cuya solicitud de
financiamiento presentamos para ser evaluada de acuerdo a los
procedimientos y criterios del FGCPJ.
En ese sentido y a fin de completar los requisitos establecidos por el
FGCPJ, expreso el compromiso de mi representada para asumir el 2 ……….
% del costo total del proyecto ascendente a S/. 3 ……….. Que será
dispuesto de acuerdo a las condiciones que se establezcan en el
Convenio de Financiamiento y Ejecución del proyecto.
Atentamente,
...........................................................................
(Sello y firma del Representante legal)
Anexo 4
*
Copia simple del Estudio de Pre Inversión con su respectiva
viabilidad de acuerdo a la normatividad del Sistema Nacional de
Inversión Pública - SNIP.
Anexo 5
*
Estudio definitivo del proyecto. (Para obras de infraestructura,
el expediente técnico debe estar de acuerdo al Reglamento Nacional
de Edificaciones y debe enviarse en medio impreso y en medio
magnético).
Anexo 6
DOCUMENTOS PARA SOLICITAR FINANCIAMIENTO DE PROYECTOS ANTE EL FGCPJ
I.
DOCUMENTOS GENERALES:
Nº
Documento
Descripción
1
Solicitud de Financiamiento
De acuerdo al Formato del FGCPJ.
2
Anexo 1
Datos de la Entidad Ejecutora.
3
Anexo 2
Cuadro de Estructura de Inversión.
4
Anexo 3
Carta(s) Compromiso de Aporte de Contrapartida(s).
5
Anexo 4
Copia simple del Estudio de Pre inversión presentado y aprobado con su
respectiva viabilidad y sus anexos completos.
6
Anexo 5
Estudio definitivo del proyecto. (Para obras de infraestructura, el
expediente técnico debe estar de acuerdo al Reglamento Nacional de
Edificaciones y debe enviarse en medio impreso y en medio magnético.
7
Estudio de suelos
Análisis de laboratorio e informe del ingeniero.
8
Acreditación de factibilidad de prestación de cada servicio público.
Agua, desagüe y Energía Eléctrica
Emitida por la empresa o instancia que la administra: agua, desagüe y
Energía Eléctrica. Para proyectos que demanden los servicios
mencionados.
9
Título de propiedad del Terreno donde se ejecutará el proyecto
*
Escritura Pública debidamente inscrita en los Registros Públicos a
favor del sector respectivo.
*
Norma Legal de Traslación de dominio debidamente inscrito en los
Registros Públicos a favor del sector respectivo.
*
De ser el caso, incluir documentos sobre la situación actual del
Saneamiento Físico Legal del terreno y/o documentos emitidos por
el Organismo de Formalización de la Propiedad Informal - COFOPRI.
10
Resolución de la Entidad Ejecutora (Gobierno local u otro) que apruebe
el Expediente Técnico
Con informe del Área Técnica, Acuerdo de la Instancia correspondiente.
De ser el caso se adjuntará:
*
Resolución o informe sobre la Zonificación y vías.
*
Certificado de Habilitación Urbana.
11
Acta de Asamblea de los Beneficiarios del Proyecto
En el Acta debe manifestarse:
*
Gravedad del Problema a solucionar
*
Aprobación de la alternativa de solución.
*
Conocimiento del Proyecto.
*
Compromiso de participación en la ejecución del proyecto y luego
en la operación y mantenimiento mediante el pago de las
respectivas tarifas u otros aportes.
*
Acuerdo sobre la Entidad Ejecutora.
Deben participar Autoridades Locales, Proyectista y/o Responsable del
Proyecto y, al menos el 70% de la población reportada como
beneficiaria.
12
Plan de seguridad y salud en el trabajo que contenga los mecanismos
técnicos administrativos necesarios para garantizar la integridad
física y la salud de los trabajadores y de terceras personas durante
la ejecución de la obra. (Norma Técnica de Edificación G.050
Seguridad).
Compromiso de elaborar el respectivo documento antes del inicio de
obra para el caso de medidas de seguridad y salud durante la
construcción y el Plan de Contingencia por desastres para la nueva
infraestructura.
13
Plan de aseguramiento de la continuidad del servicio mientras se
ejecuten las obras.
Señalar las medidas a adoptar durante la ejecución del proyecto para
asegurar la continuidad de la prestación del servicio en caso de
reemplazo o mejoramiento.
14
Información del Componente de Capacitación (de ser el caso)
*
El componente de capacitación se describirá considerando el
diagnóstico sustentado con duración y número de cada evento
(Taller, Seminario), indicadores, temas, lugar, metodología,
materiales, equipos y herramientas.
I.
DOCUMENTOS ESPECÍFICOS:
(de acuerdo a la Línea de trabajo)
Nº
Documento
Descripción
Sector correspondiente:
1
Resolución de Aprobación Sectorial del Expediente técnico,
Autorización y/o conformidad.
Documento que indica que el área técnica del Sector ha revisado el
expediente técnico en base al cual se emite la Resolución de
Aprobación.
Se adjuntarán las Resoluciones o documentos que correspondan de
acuerdo a cada caso:
*
Salud: Dirección Regional de Salud y DIGESA.
*
Saneamiento: Ministerio de Salud, DIGESA, Empresa Prestadora del
Servicio.
*
Electrificación: Ministerio de Energía y Minas, Empresa
Concesionaria.
*
Sistemas de Riego: Dirección Regional de Agricultura
*
Puentes: Conformidad de Provias Nacional
*
Polideportivos: Conformidad IPD Regional
2
Certificado de disponibilidad de Recurso hídrico
Para proyectos pesqueros y sistemas de Riego.
Administración Local de Agua.
3
Resolución Directoral que autoriza el desarrollo de la Actividad
Acuícola pesquera.
Para proyectos pesqueros.
Dirección Regional de Producción
4
Información de los Beneficiarios
Documentos que permitan identificar a los beneficiarios del proyecto.
*
Salud: Información sobre el ámbito de acción, población, número de
consultas y atenciones registradas/mes, principales enfermedades,
etc.
*
Saneamiento: Indicar número de pobladores actuales y proyectados y
del número de lotes a ser beneficiados, tanto para el Sistema de
Abastecimiento de Agua Potable como para el Sistema de
Alcantarillado Sanitario. Adjuntar el plano de lotización y padrón
aprobados por la Municipalidad.
*
Electrificación: Indicar número de pobladores actuales y
proyectados y del número de lotes a ser beneficiados.
*
Puentes
Tránsito de unidades de transporte de carga y de pasajeros.
*
Embarcaderos
Población actualizada de las localidades que serán beneficiadas
directamente.
*
Polideportivos: identificar la población entre 15 a 29 años que
serán beneficiadas directamente.
Cuadro Modelo para desagregar el presupuesto resumen:
PRESUPUESTO OBRAS CIVILES
NRO
DESCRIPCIÓN / PARTIDA
COSTO DIRECTO (sin IGV)
1
BLOQUE A:
2
BLOQUE B:
3
BLOQUE C:
4
Construcción de exteriores (cerco perimétrico, veredas , jardines)
5
Seguridad y Salud durante la ejecución de obra - Norma G-50 RNE
6
Flete terrestre ( materiales de construcción – agregados)
TOTAL OBRAS CIVILES – COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES…. % CD( Anexar desagregado )
UTILIDAD ...…%
SUBTOTAL
IGV 18%
TOTAL OBRAS CIVILES + GASTOS GENERALES+UTILIDAD+IGV
x
NOTA: LA SUMA DE GASTOS GENERALES Y UTILIDAD NO SUPERARÁN EL 15% - NO
SE INCLUYE EL COSTO DEL EXPEDIENTE
PRESUPUESTO TOTAL
COMPONENTE
TOTAL
Obras Civiles
x
Supervisión de Obra
Equipamiento y Mobiliario (inc.IGV) ( Anexar desagregado )
Capacitación ( Anexar desagregado )
COSTO TOTAL PROYECTO
NOTA: LA CAPACITACIÓN ADEMÁS ESTARÁ DIRIGIDA A TEMAS DE MEDIO AMBIENTE
Y CAMBIO CLIMÁTICO
1 Los documentos que se mencionan deberán presentarse en copia visada
por fedatario de la Entidad del sector público correspondiente y con
cargo y sello de la Entidad Ejecutora.
2 Varía entre el 10% al 40%
3 Precisar si se trata de aporte valorizado o en efectivo.
11