KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE Kérelmező ……………………………………………… Születési Név

kérelem egészségügyi szolgáltatás igénybevételére kérelmező : ……………………………………………….. születési név: ……………………………………………… születési hely: …

KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE
Kérelmező : ………………………………………………..
Születési név: ………………………………………………
Születési hely: ………………………………………………
Születési idő:………………………………………………..
Anyja neve: …………………………………………………
Lakóhely:…………………………………………………….
Tartózkodási hely: ……………………………………….…
Adóazonosító jel:……………………………………….…..
TAJ szám:…………………………………………………...
Családi állapota: ……………………………………….…..
Nettó jövedelem:…………………………………………….
Telefonszám (nem kötelező megadni) …………………...
Állampolgársága: □ magyar
□ egyéb: ……………….....................
A kérelmező családja:
Név Születési év, hó, nap Nettó jövedelme
Kérelmező………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………….……….……………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………….………
Jövedelem típusa
Kérelmező
Házastárs/élettárs
havi jövedelme (forint)
Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás
Kereső tevékenységből származó jövedelem
Egyéb jövedelem
Összesen
Vagyonnyilatkozat
=================
A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok
=============
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós
használat):
címe: ………………………………………….. város/község ……………………...út/utca ……………………hsz.
alapterülete: ……………….m2, tulajdoni hányad: ……………., a szerzés ideje:
…………. év
Becsült forgalmi érték:* ……………………………………….…. Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy álladó, illetve tartós
használat):
címe: ………………………………………….. város/község ……………………...út/utca ……………………hsz.
alapterülete: ……………….m2, tulajdoni hányad: ……………., a szerzés ideje:
…………. év
Becsült forgalmi érték:*…………………………….…………… Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon
(vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely,
üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ……………………………. címe:
………………………………………….. város/község ……………………...út/utca ……………………hsz.
alapterülete: ……………….m2, tulajdoni hányad: ……………., a szerzés ideje:
…………. év
Becsült forgalmi érték:* …………………………………………..Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
megnevezése: ……………………….címe: ………………………………………….. város/község
……………………...út/utca ……………………hsz. alapterülete: ……………….m2, tulajdoni
hányad: ……………., a szerzés ideje: …………. év
Becsült forgalmi érték:* …………………………………………. Ft
II. Egyéb vagyontárgyak
=======================
Gépjármű:
a.) személygépkocsi: ……………………………….típus ……………………...rendszám
a szerzés ideje: ………………………………gyártási év…………………………………..
Becsült forgalmi érték: ** ……………………………. Ft
A gépjárműt mozgáskorlátozottságra tekintettel tartja fenn*: igen -
nem
b.) tehergépjármű, autóbusz, egyéb gépjármű:…………… típus………….…rendszám
a szerzés ideje: ………………………………gyártási év…………………………………..
Becsült forgalmi érték:** …………………………….. Ft
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel
rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a
vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a
vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság
területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam
hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a települések szokásos
forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti
értékét kell feltüntetni.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben foglaltak valódiságát, a szociális
hatáskört gyakorló szervek ellenőrizhetik, ebből a célból más állami
szerveket megkereshetnek. Kijelentem, hogy a fentieken kívül egyéb
jövedelemmel és vagyonnal én és családtagjaim nem rendelkezünk. A
feltüntetett adatok valódiságáért büntetőjogi felelősséget vállalok.
Hozzájárulok, hogy adataimat, a családomra vonatkozó adatokat a
jogosultság megállapítása céljából kezeljék.
Csepreg, 201… év……………………..hó……..nap
………..………………..……….
kérelmező
* Megfelelő rész aláhúzandó
NY I L A T K O Z A T
………………………../név/………………………../lakcím/ szám alatti lakos nyilatkozom,
hogy az alábbiakban felsorolt egyik jogcím alapján sem vagyok jogosult
egészségügyi szolgáltatásra:
*
táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj,
baleseti táppénz, baleseti járadék
*
saját jogú nyugellátás, hozzátartozói nyugellátás
*
öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadék, növelt összegű
öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadék, átmeneti járadék,
rendszeres szociális járadék, egészségkárosodási járadék,
fogyatékossági támogatás, rokkantsági járadék
*
nemzeti gondozási díj, hadigondozotti ellátás
*
bányászati keresetkiegészítés
*
gyermekgondozási segély
*
Magyarországon nyilvántartásba vett egyháztól, felekezettől kapott
nyugdíj
*
rendszeres szociális segély, időskorúak járadéka, ápolási díj,
gyermeknevelési támogatás, munkanélküliek jövedelempótló
támogatása
*
középfokú nevelési-oktatási vagy felsőoktatási intézmény nappali
tagozatán tanulmányokat folytató magyar állampolgár, valamint
külföldi állampolgár, aki nemzetközi szerződés vagy az oktatásért
felelős miniszter által adományozott ösztöndíj alapján tanulói,
hallgatói jogviszonyban áll
*
megváltozott munkaképességű, munkaképesség-változásának mértéke az
50 százalékot eléri, valamint az illetékes hatóság erre vonatkozó
igazolásával rendelkezik
*
reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte és jövedelme nem haladja
meg a minimálbér 30 százalékát
*
a Magyar Köztársaság területén lakóhellyel rendelkező kiskorú
személy
*
személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben
elhelyezett személy (ide nem értve a külföldi állampolgárt), a
gyermekvédelmi rendszerben utógondozási ellátásban részesülő 18-24
éves fiatal felnőtt, az illetékes magyar hatóság által ideiglenes
hatállyal elhelyezett, otthont nyújtó ellátás keretében átmeneti
és tartós nevelésbe vett külföldi kiskorú személy
*
fogvatartott
*
a kérelem benyújtását megelőzően egészségügyi szolgáltatásra való
jogosultságról hatósági bizonyítványt a települési önkormányzat
polgármestere nem állított ki
*
egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében kötött
megállapodás alapján jogosult
*
a járulékfizetés alapjának igazolásáról szóló hatósági
bizonyítvány alapján
*
nevelőszülői tevékenységet folytat, és az e tevékenységéből
származó tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme nem éri el a
minimálbér 30 százalékát, naptári napokra annak harmincad részét
*
hajléktalan
Csepreg, 201.…………………
………………………………………..
aláírás
Tájékoztató
Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság állapítható meg annak a
személynek,
- akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi
nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 120 %-át,
- aki egyedülélő és jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb
összegének 150 %-át nem haladja meg,
és kérelmező és családja vagyonnal nem rendelkezik.
A szociális rászorultság igazolásáról a jegyző hatósági bizonyítványt
állít ki. A bizonyítvány érvényességi ideje 1 év.
A kérelemhez mellékelni kell:
1. Jövedelemigazolásokat:
- havi rendszeres jövedelmeknél a kérelem benyújtását megelőző hónap
jövedelméről
- nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó
jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző
tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról
1993. évi III. törvény 4. §-a szerint:
jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel
csökkentett
- a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott,
belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték
(bevétel) ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az
adómentes jövedelmet is,
- az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról,
illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló
törvény szerint adót, illetve hozzájárulást nem kell fizetni.
Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló
törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a
magánszemély, az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített
közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a
bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadódóról szóló törvény
szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek
hiányában a bevétel 40 %-ával.. Befizetési kötelezettségnek minősül a
személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a
magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás,
egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi
szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék,
magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.
Nem minősül jövedelemnek:
1. a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a
lakásfenntartási támogatás az adósságcsökkentési támogatás,
2. a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a Gyvt. 20/A. §-a szerinti
pénzbeli támogatás, a Gyvt. 20/B. §-ának (4)-(5) bekezdése szerinti
pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön
ellátmány,
3. az anyasági támogatás,
4. a tizenharmadik havi nyugdíj,
5. a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj
megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek
pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a
fogyatékossági támogatás,
6. a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján
biztosított juttatás,
7. annak az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatásnak a
havi ellenértéke, amely a teljes munkaidőben foglalkoztatott
munkavállaló külön jogszabály szerinti kötelező legkisebb munkabérének
(minimálbér) 50%-át nem haladja meg,
8. a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott
tiszteletdíj,
9. az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás
2. Vagyonról szóló nyilatkozatot (melléklet)
1993. évi III. törvény 4. §-a szerint:
vagyon: az a hasznosítható ingatlan, jármű, továbbá vagyoni értékű
jog, amelynek külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege
az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát,
vagy együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb
összegének a nyolcvanszorosát meghaladja azzal, hogy a szociális
rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni ellátások jogosultsági
feltételeinek vizsgálatánál nem minősül vagyonnak az az ingatlan,
amelyben az érintett személy életvitelszerűen lakik, az a vagyoni
értékű jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a
mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű.